Zarządzanie cyklem przychodu lub RCM jest jednym z najważniejszych czynników w prowadzeniu udanej praktyki medycznej.
Każda organizacja opieki zdrowotnej potrzebuje ścisłej kontroli nad przepływem przychodów. RCM pozwala Ci być w mocy dochodów z praktyki medycznej.
Zanurzmy się w dogłębną analizę RCM, jego składników, korzyści, wyzwań i tego, co przyniesie przyszłość.
Spis treści:
Co to jest cykl przychodów i zarządzanie nim?
Cykl przychodów oznacza wszystkie funkcje administracyjne i kliniczne niezbędne do gromadzenia i zarządzania przychodami z obsługi pacjentów. Zwykle obejmuje rejestrację i planowanie, weryfikację danych, kodowanie i pobieranie płatności.
Oprócz tego częścią składową są również takie zadania, jak zgłaszanie roszczeń do firm ubezpieczeniowych, monitorowanie płatności, przegląd wykorzystania i przetwarzanie przekazów pieniężnych. System ten wykorzystywany jest w branży medycznej, mogą z niego również korzystać firmy logistyczne i produkcyjne.
Zarządzanie cyklem przychodów (RCM) odnosi się do procesu finansowego stosowanego przez placówki opieki zdrowotnej do śledzenia różnych etapów opieki nad pacjentem.
W tym celu ujednolica kliniczne i handlowe aspekty opieki zdrowotnej za pomocą danych administracyjnych, w tym nazwiska pacjenta, danych demograficznych, innych danych osobowych, otrzymanego leczenia i nazwy ubezpieczyciela.
Korzyści z zarządzania cyklem przychodów
#1. Implementacja RCM pomaga świadczeniodawcom zidentyfikować miejsce błędu, który wystąpił w cyklu przychodów i zlokalizować możliwe do uniknięcia problemy techniczne.
#2. RCM zmniejsza obciążenie administracyjne szpitala, zapobiegając odmowie roszczeń i upraszcza interakcję między pacjentami a personelem medycznym, prowadząc do satysfakcjonującego doświadczenia.
#3. Zaawansowany system RCM pozwala zapobiegać oszustwom i nadużyciom w opiece zdrowotnej. Uzyskiwanie dokładnych rachunków i ułatwianie prawidłowego kodowania powstrzymuje zarówno celowe, jak i niezamierzone oszustwa.
#4. Nieuczciwość pacjenta może być odpowiedzialna za oszustwo w opiece zdrowotnej, które może mieć miejsce z dwóch powodów. Albo angażują się w kradzież tożsamości medycznej, albo podają fałszywe informacje. Obu tych kwestii można uniknąć w fazie wstępnej autoryzacji za pomocą RCM.
#5. Wreszcie, RCM przynosi korzyści świadczeniodawcom, zwiększając ogólne przychody placówek opieki zdrowotnej, pomagając im uniknąć odmów roszczeń, błędów technicznych, dochodzeń w sprawie oszustw i opóźnionych zwrotów kosztów.
Główne części zarządzania cyklem przychodów
#1. Przede wszystkim pacjent musi przejść przez harmonogram. Tutaj szpitale gromadzą dane demograficzne i ubezpieczeniowe pacjentów, które mogą być później wykorzystane.
#2. Weryfikacja kwalifikowalności ubezpieczenia online za pośrednictwem bezpiecznych kanałów to kolejny etap RCM, który często jest wykonywany jako następny. Szpitale robią to, aby sprawdzić, czy ktoś kwalifikuje się do określonego świadczenia.
#3. Kodowanie jest kolejną istotną częścią zarządzania cyklem przychodów, ponieważ jest potrzebne do płatności, refundacji lekarzy, pomiarów porównawczych, oceny jakości i gromadzenia ogólnych danych medycznych. Szpitale odpowiednio kodują pacjentów w celu skutecznego generowania przychodów.
#4. Aby zapewnić bezpośredni i bezproblemowy zwrot kosztów, szpitale muszą prawidłowo składać i składać wnioski. Personel RCM musi złożyć bezbłędne roszczenie, aby zapewnić, że płatnik zwróci pieniądze na czas.
#5. Czasami plan zdrowotny nie obejmuje wszystkich usług medycznych, z których skorzystał pacjent. Specjaliści zaangażowani w RCM muszą skontaktować się z Towarzystwem Ubezpieczeniowym, dokonać niezbędnych korekt i zgłosić błędy podczas rozliczenia.
#6. Zarządzanie odmową jest integralną częścią RCM. Podczas odrzucania reklamacji specjaliści RCM muszą interweniować w celu usunięcia błędów kodowania i ponownego złożenia reklamacji na czas.
Jak działa proces RCM?
System zarządzania cyklem przychodów działa w następujących krokach:
Planowanie
W każdym cyklu przychodów planowanie odgrywa istotną rolę. Uproszczony proces planowania, który obejmuje powiadomienia e-mail i SMS, będzie generować przychody dla świadczeniodawców, oferując jednocześnie wysokiej jakości usługi.
Planowanie powinno być elastyczne i skoncentrowane na wygodzie pacjenta. W przeciwnym razie będzie duża liczba nie pojawienia się i znacząco negatywne skierowania od lekarzy.
Rejestracja wstępna pacjenta
Wstępna rejestracja gwarantuje, że dostawca opieki zdrowotnej, czyli szpital, może zapewnić swoim pacjentom bezproblemową obsługę. Podczas tego procesu operator oprogramowania RCM wprowadza istotne dane, takie jak imię i nazwisko, adres, tryb płatności, nazwę ubezpieczyciela i historię medyczną.
Faza rejestracji wstępnej pomaga szpitalowi ocenić zdolność płynnościową pacjenta.
Rejestracja pacjenta
Podczas tego procesu gromadzone są wszystkie niezbędne dane o pacjencie. W przypadku jakiegokolwiek błędu w formularzu wypełnionym przez pacjenta, personel niezwłocznie prosi o jego naprawienie. Bez naprawy, szpitale mogą cierpieć z powodu długich opóźnień w staraniach o odszkodowanie od płatników.
Przechwytywanie i ładowanie wpisu
Na tym etapie wystawiania rachunków za usługi medyczne świadczeniodawcy dokumentują usługi, które oferowaliby pacjentom, a następnie przesyłają opłaty do firm ubezpieczeniowych. Ten krok, znany również jako integralność przychodów, jest niezbędny z punktu widzenia zarządzania cyklem przychodów, ponieważ zapewnia szpitalom całkowite odszkodowanie.
Zarządzanie użytkowaniem
Następnie zakłady ubezpieczeń zdrowotnych sprawdzają wnioski szpitali o leczenie. Przegląd ten ma na celu potwierdzenie, czy ubezpieczyciel zapewnia pokrycie wymaganych usług medycznych. Co więcej, ten krok pomaga szpitalom ocenić, czy sugerowane leczenie jest odpowiednie.
Kodowanie medyczne
Ośrodek opieki zdrowotnej świadczy tysiące usług. W związku z tym przesyłanie formularzy roszczeń ubezpieczeniowych w pisemnych opisach jest niemożliwe. Zamiast tego specjaliści ds. rozliczeń medycznych używają kodów alfanumerycznych do reprezentowania różnych procedur, testów laboratoryjnych, e-recept itp.
Ponieważ kodowanie odnosi się bezpośrednio do przyjęcia reklamacji, operator RCM musi podjąć dodatkowe środki ostrożności.
Weryfikacja uprawnień i korzyści
Opóźnione płatności, brak płatności i błędy podczas rozliczeń są bezpośrednio związane z korzyściami i weryfikacją uprawnień. W momencie rejestracji wstępnej kierownik ds. zarządzania cyklem przychodów powinien zweryfikować polisę ubezpieczeniową. Operator powinien poprosić pacjenta o płatność gotówką, jeśli jest nieważny.
Zgłoszenie roszczenia
W tej fazie zespół rozliczeniowy szpitala składa roszczenia o wypłatę do ubezpieczyciela sponsorowanych pacjentów. Każdy błąd w roszczeniu spowoduje mniej niż rzeczywistą płatność faktury, odrzucenie rachunku, dokładną kontrolę itp.
Zarządzanie odmową
Jest to faza, w której firmy ubezpieczeniowe akceptują lub odrzucają otrzymane roszczenia. Obsługa księgowa analizuje płatność ubezpieczyciela lub płatnika w celu sprawdzenia zatwierdzenia lub rozbieżności.
W przypadku pomyłki roszczenie może zostać przekierowane do izby rozliczeniowej w celu dodatkowej oceny i rozliczenia.
Kontrola ubezpieczeniowa
Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) twierdzi, że średnia dokładność składania i przetwarzania roszczeń wynosi tylko 80%. Szpitale muszą zatrudnić dodatkowy personel, aby kontrolować i kontaktować się z ubezpieczycielami w przypadku braku płatności, niedopłat i odmów płatności.
Rozliczenia i windykacje dla pacjentów
Po zakończeniu leczenia przez pacjenta sporządzane jest zestawienie na podstawie wyliczenia sald i zobowiązań pacjenta. W przypadku jakichkolwiek zaległych kont niezbędne jest dokładne śledzenie. Ponieważ liczba programów zdrowotnych podlegających wysokiemu odliczeniu rośnie, płatności pacjentów stają się coraz ważniejsze dla zarobków szpitali.
Księgowanie gotówkowe
Zespół zarządzający i księgowy szpitala może wiedzieć o efektywności szpitalnego systemu rozliczeń medycznych tylko wtedy, gdy gotówka znajduje odzwierciedlenie w księgach. System księgowania mógłby być zautomatyzowany i ręczny. Duże szpitale stosują zautomatyzowane elektroniczne księgowanie gotówki, aby uniknąć błędów ludzkich.
Raportowanie
Dzięki raportowaniu szpitale mogą pozostać na dobrej drodze, unikając kosztownych błędów. Jednak organizacje powinny mieć w swoim RCM narzędzia do raportowania jakości. Te aplikacje wbudowane w system bilingowy mogą szybko zidentyfikować typowe błędy, które w dłuższej perspektywie wpływają na przychody.
Ponadto ułatwia sprawne funkcjonowanie procesu zarządzania cyklem przychodów.
Poprawa wydajności przedsiębiorstwa dzięki RCM
Dokładne gromadzenie danych
Gdy zaczniesz korzystać z systemu RCM w swojej placówce medycznej, zbieranie danych rozpoczyna się podczas planowania. Te same dane mogą być wykorzystywane w następujących fazach opieki zdrowotnej: rejestracja, rozliczenie i płatność.
Unikaj odmów roszczeń
Korzystanie z RCM pomoże zmniejszyć liczbę odrzuconych roszczeń. Ponieważ system ten może wskazać przyczynę i kwoty odmów, szpitale mogą łatwo znaleźć stawki i wzorce odmów do przeglądu i zgodności.
Wykorzystanie technologii EHR
System EHR promuje dokładne przetwarzanie danych oraz usprawnia dodatkowe procesy, takie jak kodowanie i reklamacje. Zarządzanie cyklem dochodów obejmuje korzystanie z EHR; dzięki temu profesjonaliści i szpitale mogą cieszyć się szybkim przetwarzaniem danych pacjentów.
Egzekwuj wytyczne ICD-11
ICD 11, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób opracowana przez WHO, weszła w życie w styczniu 2022 r. RCM pomoże Ci bezproblemowo zaadaptować to do systemu i zmniejszyć zakres błędu.
Główne wyzwania procesu RCM
#1. Aby prawidłowo wdrożyć system RCM w Twojej organizacji, Twoi pracownicy muszą przejść rygorystyczne szkolenie ze stromą krzywą uczenia się.
#2. Chociaż możesz zbierać dane pacjentów za pomocą systemu zarządzania przychodami, jest to bezużyteczne, chyba że je przeanalizujesz. Dodatkowo potrzebujesz do tego wyszkolonego analityka danych.
#3. Dla szpitali, które chcą wdrożyć strategię RCM, konieczne jest przestrzeganie standardów zgodności z HIPAA. W przeciwnym razie mogą paść ofiarą pozwów o oszustwa i nadużycia.
#4. Duża część przychodów szpitala pochodzi z bezpośrednich płatności pacjentów, z wyłączeniem ubezpieczenia. Zebranie salda pacjenta często z różnych powodów jest procesem czasochłonnym. Jednak wiele szpitali wdraża plany płatności z góry i zasady szybkich płatności.
#5. W przypadku RCM szpitale potrzebują solidnej infrastruktury opartej na technologii do rozliczeń i innych procesów. Wymaga również integracji z EHR i możliwości zarządzania rejestracją, rozliczeniami, płatnościami i raportowaniem w ramach jednego parasola.
#6. Kiedy już jesteś częścią systemu RCM, musisz regularnie sprawdzać pewne rzeczy. W przeciwnym razie odpowiedzi na wezwania, odwołania i plany płatności nie będą udzielane szybko.
Czynniki wpływające na zarządzanie cyklem przychodów
Oprogramowanie RCM
Korzystanie z zautomatyzowanego oprogramowania RCM usprawnia cały proces i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia błędów. Świadczeniodawcy mogą wdrożyć dedykowane systemy RCM, aby sprowadzić wszystkie kroki pod jednym dachem — od tworzenia elektronicznych kart zdrowia (EHR) po przechowywanie rachunków medycznych.
Systemy internetowe
Dzięki usługom internetowym szpitale mogą bezproblemowo usprawnić procesy rozliczeń i płatności, jednocześnie spełniając inne wymagania pacjentów. Korzystanie z RCM online oznacza sprawdzanie weryfikacji uprawnień do ubezpieczenia w czasie rzeczywistym, zmniejszanie ryzyka odmowy i lepszą komunikację między pacjentem a dostawcą.
Zaktualizowany Regulamin
Przepisy dotyczące sektora opieki zdrowotnej ewoluują z czasem, odzwierciedlając zaktualizowane polityki rządowe i międzynarodowe. Dlatego świadczeniodawcy muszą być również elastyczni, aby dotrzymać im kroku. Dzięki temu mogą zapewnić najlepszą opiekę nad pacjentem i płynnie zbierać przychody.
Czynniki wewnętrzne i zewnętrzne
Poza wymienionymi powyżej punktami, na ściąganie przychodów zawsze mają wpływ różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Chociaż możliwe jest kontrolowanie czynnika wewnętrznego, takiego jak liczba pacjentów i opłaty za usługi, zarządzanie dynamiką zewnętrzną, taką jak przegląd roszczeń ubezpieczeniowych, może być trudne.
Najlepsze praktyki zarządzania cyklem przychodów
Rejestracja
Na tym etapie personel powinien sprawdzić ubezpieczenie pacjenta i inne uprawnienia do świadczeń. Niezbędne jest również omówienie metody płatności i uzyskanie uprzedniej zgody na konkretne procedury.
Zgłoszenie roszczenia
Dokładne kodowanie za pomocą oprogramowania RCM powinno być wykonane przed złożeniem pacjentowi roszczeń o świadczone usługi. Poszukaj również niespójności w kodowaniu, aby zmniejszyć szanse na odmowę roszczeń.
Dane do faktury
Użyj oprogramowania RCM, aby wygenerować dokładny rachunek i zaoferować pacjentowi elektroniczny tryb płatności.
Zarządzanie odmową
Zespół RCM musi przejrzeć wszystkie nieprzetworzone roszczenia. Powinna zawierać pewne wzorce, których możesz uniknąć w przyszłości.
Kolekcje
Wyznaczony personel musi stale monitorować bieżące płatności zarówno ubezpieczyciela, jak i pacjenta. Aby zmniejszyć obciążenie pacjenta windykacją, szpitale muszą oferować dogodne opcje płatności i wcześniej określić jasne oczekiwania.
Raportowanie
Personel musi generować spersonalizowane raporty dotyczące wskaźników KPI, danych finansowych i innych informacji zarządczych, aby pomóc szpitalom w rozwiązywaniu problemów związanych z przychodami i realizacji ich celów.
Zarządzanie cyklem przychodów: przyszłość
Według Becker’s Healthcare’s Niedawny przegląd e-booków, Healthcare IT i CorroHealth poinformowały, że do 2025 r. RCM nie będzie już pełnił funkcji back office. Zamiast tego stanie się integralną częścią sektora świadczenia usług opieki zdrowotnej.
W eBooku sugeruje się również następujące postępy w procesie lub narzędziach RCM:
- Wyższy wskaźnik przyjęcia sztucznej inteligencji (AI)
- Więcej szpitali zastąpi autoryzację manualną zatwierdzeniem elektronicznym
- Integracja nowych metod płatności
- Twórcy narzędzi RCM będą zarabiać na inwestycjach, takich jak sztuczna inteligencja, dostosowane procesy i utalentowany personel
Kolejny raport z Pokrewne badania rynku sugeruje, że kapitalizacja rynkowa zarządzania cyklem przychodów może wzrosnąć do 329,71 mld USD do 2030 r.
Wniosek
System zarządzania cyklem przychodów umożliwia dostawcom usług medycznych oferowanie swoim pacjentom całościowych usług bez utraty przychodów. To także toruje drogę do płynnej komunikacji między pacjentami a dostawcami.
W tym artykule omówiono wszystko, co musisz wiedzieć o RCM, abyś mógł podjąć świadomą decyzję przed wybraniem dowolnego narzędzia RCM dla swojej organizacji. Dodatkowo, wiedza o rozwiązaniach CRM dla opieki zdrowotnej dla szpitali również będzie dla Ciebie korzystna.