Zrozumienie zarządzania cyklem przychodów przedsiębiorstwa (RCM)

Spis treści:

Efektywne zarządzanie cyklem przychodów (RCM) stanowi kluczowy element w prawidłowym funkcjonowaniu każdej placówki medycznej.

Każda organizacja działająca w sektorze opieki zdrowotnej potrzebuje szczegółowej kontroli nad generowanymi środkami. System RCM pozwala na optymalizację dochodów placówki medycznej.

W dalszej części artykułu przyjrzymy się bliżej RCM, jego komponentom, korzyściom, wyzwaniom, jak również przyszłości tego systemu.

Czym jest cykl przychodów i jego zarządzanie?

Cykl przychodów to zbiór wszystkich działań administracyjnych i klinicznych niezbędnych do gromadzenia i zarządzania środkami finansowymi pochodzącymi z obsługi pacjentów. W jego skład wchodzą takie etapy, jak rejestracja i planowanie wizyt, weryfikacja danych, kodowanie procedur medycznych oraz pobieranie płatności.

Dodatkowo, cykl ten obejmuje także czynności związane z przesyłaniem roszczeń do ubezpieczycieli, monitorowaniem płatności, analizą wykorzystania świadczeń i przetwarzaniem przekazów pieniężnych. Ten model jest stosowany w branży medycznej, ale również w przedsiębiorstwach logistycznych i produkcyjnych.

Zarządzanie cyklem przychodów (RCM) to proces finansowy, który placówki opieki zdrowotnej wykorzystują do śledzenia wszystkich etapów opieki nad pacjentem.

Łączy on aspekty kliniczne i biznesowe opieki zdrowotnej, wykorzystując dane administracyjne, takie jak dane osobowe pacjenta, informacje demograficzne, historię leczenia oraz dane ubezpieczyciela.

Zalety zarządzania cyklem przychodów

#1. Wprowadzenie systemu RCM umożliwia placówkom medycznym identyfikację błędów występujących w cyklu przychodów oraz wyeliminowanie potencjalnych problemów technicznych.

#2. RCM zmniejsza obciążenie administracyjne szpitala poprzez zapobieganie odrzucaniu roszczeń, a także ułatwia kontakt pacjentów z personelem medycznym, co przyczynia się do lepszych doświadczeń.

#3. Zaawansowany system RCM umożliwia zapobieganie oszustwom i nadużyciom w sektorze opieki zdrowotnej. Uzyskiwanie precyzyjnych rachunków i prawidłowe kodowanie pomaga w eliminowaniu zarówno umyślnych, jak i nieumyślnych oszustw.

#4. Nieuczciwość pacjentów, która może wynikać z kradzieży tożsamości medycznej lub podawania fałszywych informacji, może być również ograniczona dzięki wdrożeniu systemu RCM na etapie wstępnej autoryzacji.

#5. RCM przynosi korzyści placówkom medycznym poprzez zwiększenie ogólnych przychodów, uniknięcie odrzucenia roszczeń, eliminację błędów technicznych, uniknięcie dochodzeń w sprawach o oszustwa i skrócenie czasu oczekiwania na zwrot kosztów.

Główne elementy zarządzania cyklem przychodów

#1. Pierwszym etapem jest harmonogram, w którym szpitale gromadzą dane demograficzne i informacje ubezpieczeniowe pacjentów.

#2. Weryfikacja kwalifikowalności ubezpieczenia online za pomocą bezpiecznych kanałów to kolejny istotny krok RCM, dzięki któremu szpitale mogą potwierdzić, czy pacjent kwalifikuje się do określonych świadczeń.

#3. Kodowanie, które polega na przypisywaniu kodów alfanumerycznych do procedur medycznych, ma kluczowe znaczenie dla rozliczeń, refundacji, analiz porównawczych, oceny jakości usług i gromadzenia ogólnych danych medycznych. Szpitale odpowiednio kodują pacjentów w celu skutecznego generowania przychodów.

#4. Aby zagwarantować szybki zwrot kosztów, szpitale muszą prawidłowo sporządzać i składać wnioski. Personel RCM musi zadbać o bezbłędne roszczenie, aby zapewnić terminową płatność ze strony ubezpieczyciela.

#5. Czasami plany ubezpieczeniowe nie pokrywają wszystkich usług medycznych, z których skorzystał pacjent. W takim przypadku specjaliści RCM muszą skontaktować się z Towarzystwem Ubezpieczeniowym, wprowadzić niezbędne korekty i zgłosić ewentualne błędy w rozliczeniu.

#6. Zarządzanie odmową jest istotną częścią RCM. W przypadku odrzucenia roszczenia, specjaliści RCM podejmują działania w celu skorygowania błędów kodowania i ponownego złożenia roszczenia w terminie.

Jak działa proces RCM?

System zarządzania cyklem przychodów działa w następujących etapach:

Planowanie

Planowanie odgrywa kluczową rolę w każdym cyklu przychodów. Usprawniony proces planowania, który obejmuje powiadomienia e-mail i SMS, generuje przychody dla placówek medycznych i jednocześnie oferuje wysokiej jakości usługi.

Planowanie powinno być elastyczne i dostosowane do potrzeb pacjenta. W przeciwnym razie może wystąpić duża liczba nieobecności oraz negatywne opinie.

Wstępna rejestracja pacjenta

Wstępna rejestracja gwarantuje, że placówka medyczna jest w stanie zapewnić pacjentom sprawną obsługę. W tym procesie osoba obsługująca oprogramowanie RCM wprowadza istotne dane, takie jak imię i nazwisko pacjenta, adres, sposób płatności, nazwę ubezpieczyciela oraz historię medyczną.

Faza wstępnej rejestracji pomaga szpitalowi ocenić zdolność płatniczą pacjenta.

Rejestracja pacjenta

Podczas tego procesu gromadzone są wszystkie niezbędne informacje o pacjencie. W przypadku jakichkolwiek błędów w formularzu, personel niezwłocznie prosi o ich korektę. Bez tego szpitale mogą doświadczyć opóźnień w otrzymywaniu odszkodowań od płatników.

Rejestrowanie usług i wprowadzanie opłat

Na tym etapie wystawiania rachunków za usługi medyczne, placówki dokumentują wszystkie wykonane usługi, a następnie przesyłają opłaty do firm ubezpieczeniowych. Ten etap, znany również jako integralność przychodów, jest niezbędny z punktu widzenia zarządzania cyklem przychodów, ponieważ zapewnia szpitalom pełne odszkodowanie.

Zarządzanie wykorzystaniem usług

Następnie firmy ubezpieczeniowe weryfikują wnioski szpitali o leczenie. Celem tej weryfikacji jest potwierdzenie, czy ubezpieczyciel pokrywa koszty wymaganych usług medycznych. Dodatkowo, ten krok pomaga szpitalom ocenić, czy proponowane leczenie jest odpowiednie.

Kodowanie medyczne

Placówka medyczna świadczy szeroki zakres usług. Z tego powodu przesyłanie formularzy roszczeń ubezpieczeniowych w formie opisowej jest niemożliwe. Zamiast tego, specjaliści ds. rozliczeń medycznych używają kodów alfanumerycznych do reprezentowania różnych procedur, testów laboratoryjnych, e-recept, itp.

Ponieważ kodowanie ma bezpośredni wpływ na akceptację roszczenia, osoba obsługująca RCM musi zachować szczególną ostrożność.

Weryfikacja uprawnień i świadczeń

Opóźnienia w płatnościach, ich brak oraz błędy podczas rozliczeń mają bezpośredni związek z weryfikacją uprawnień i świadczeń. Na etapie wstępnej rejestracji kierownik ds. zarządzania cyklem przychodów powinien zweryfikować polisę ubezpieczeniową. W przypadku braku ważności polisy, pacjent powinien zostać poproszony o dokonanie płatności gotówką.

Zgłoszenie roszczenia

W tej fazie zespół rozliczeniowy szpitala składa roszczenia o wypłatę do ubezpieczycieli pacjentów. Jakikolwiek błąd w roszczeniu może skutkować obniżoną płatnością, odrzuceniem rachunku lub szczegółową kontrolą.

Zarządzanie odmową

Jest to faza, w której firmy ubezpieczeniowe akceptują lub odrzucają otrzymane roszczenia. Dział księgowości analizuje płatność ubezpieczyciela, aby sprawdzić, czy została ona zatwierdzona, czy wystąpiły rozbieżności.

W przypadku błędów roszczenie może zostać przekierowane do izby rozliczeniowej w celu dodatkowej oceny i rozliczenia.

Kontrola ubezpieczeniowa

Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) podaje, że średnia dokładność składania i przetwarzania roszczeń wynosi zaledwie 80%. Szpitale muszą zatrudniać dodatkowy personel, który będzie monitorować sytuację i kontaktować się z ubezpieczycielami w przypadku braku płatności, niedopłat oraz odmów.

Rozliczenia i windykacje dla pacjentów

Po zakończeniu leczenia pacjenta sporządzane jest zestawienie na podstawie rozliczenia sald i zobowiązań pacjenta. Niezbędne jest dokładne monitorowanie wszelkich zaległych płatności. W związku z rosnącą liczbą programów zdrowotnych podlegających wysokim odliczeniom, płatności pacjentów stają się coraz ważniejsze dla dochodów szpitali.

Księgowanie gotówkowe

Zespół zarządzający i księgowy szpitala może ocenić efektywność szpitalnego systemu rozliczeń medycznych na podstawie tego, czy płatności są odzwierciedlone w księgach. System księgowania może być zautomatyzowany lub ręczny. Większe szpitale stosują zautomatyzowane elektroniczne księgowanie gotówki, aby uniknąć błędów ludzkich.

Raportowanie

Dzięki raportowaniu szpitale mogą monitorować swoją sytuację i unikać kosztownych błędów. Organizacje powinny mieć narzędzia do raportowania jakości w swoim systemie RCM. Aplikacje wbudowane w system rozliczeń mogą szybko identyfikować typowe błędy, które wpływają na przychody w dłuższej perspektywie.

Raportowanie usprawnia także cały proces zarządzania cyklem przychodów.

Poprawa efektywności przedsiębiorstwa dzięki RCM

Precyzyjne gromadzenie danych

Gdy w placówce medycznej wdrażany jest system RCM, gromadzenie danych rozpoczyna się już na etapie planowania. Te same dane mogą być wykorzystywane w kolejnych fazach opieki zdrowotnej: rejestracji, rozliczeniach i płatnościach.

Unikanie odrzucania roszczeń

Korzystanie z RCM pomaga zmniejszyć liczbę odrzucanych roszczeń. Ponieważ system ten może wskazać przyczynę odrzucenia i kwotę, szpitale mogą łatwo zidentyfikować stawki i wzorce odmów, a następnie je przeanalizować i dostosować swoje działania.

Wykorzystanie technologii EHR

System EHR umożliwia dokładne przetwarzanie danych i usprawnia dodatkowe procesy, takie jak kodowanie i reklamacje. Zarządzanie cyklem przychodów obejmuje korzystanie z EHR, dzięki czemu profesjonaliści i szpitale mogą cieszyć się szybkim przetwarzaniem danych pacjentów.

Wdrażanie wytycznych ICD-11

ICD 11, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób opracowana przez WHO, weszła w życie w styczniu 2022 roku. System RCM pomaga w płynnej adaptacji do tej klasyfikacji i zmniejsza zakres potencjalnych błędów.

Główne wyzwania procesu RCM

#1. Aby prawidłowo wdrożyć system RCM w organizacji, pracownicy muszą przejść intensywne szkolenie, co wiąże się ze stromą krzywą uczenia się.

#2. Chociaż system RCM pozwala na zbieranie danych pacjentów, to nie przynosi to korzyści, jeśli dane te nie są analizowane. Do analizy danych niezbędny jest przeszkolony analityk.

#3. Szpitale, które chcą wdrożyć strategię RCM, muszą przestrzegać standardów zgodności z HIPAA. W przeciwnym razie mogą narazić się na pozwy o oszustwa i nadużycia.

#4. Znaczna część przychodów szpitala pochodzi z bezpośrednich płatności pacjentów, nieobjętych ubezpieczeniem. Zebranie należności od pacjentów często jest czasochłonne, jednak wiele szpitali wprowadza plany płatności z góry i zasady szybkich płatności.

#5. W przypadku RCM szpitale potrzebują solidnej infrastruktury technologicznej do obsługi rozliczeń i innych procesów. Wymaga to integracji z EHR oraz możliwości zarządzania rejestracją, rozliczeniami, płatnościami i raportowaniem w ramach jednego systemu.

#6. Po wdrożeniu systemu RCM konieczne jest jego regularne monitorowanie. W przeciwnym razie odpowiedzi na wezwania, odwołania i plany płatności nie będą udzielane w odpowiednim czasie.

Czynniki wpływające na zarządzanie cyklem przychodów

Oprogramowanie RCM

Korzystanie z zautomatyzowanego oprogramowania RCM usprawnia cały proces i zmniejsza ryzyko wystąpienia błędów. Placówki medyczne mogą wdrożyć dedykowane systemy RCM, aby zintegrować wszystkie kroki procesu – od tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) po przechowywanie rachunków medycznych.

Systemy internetowe

Usługi internetowe umożliwiają szpitalom usprawnienie procesów rozliczeń i płatności, a także spełnianie innych wymagań pacjentów. Korzystanie z RCM online oznacza weryfikację uprawnień do ubezpieczenia w czasie rzeczywistym, zmniejszenie ryzyka odmowy i poprawę komunikacji między pacjentem a placówką medyczną.

Zaktualizowane przepisy

Przepisy dotyczące sektora opieki zdrowotnej ulegają zmianom, odzwierciedlając aktualne wytyczne rządowe i międzynarodowe. Dlatego też placówki medyczne muszą wykazać się elastycznością, aby być na bieżąco ze zmianami. W ten sposób mogą zapewnić najlepszą opiekę nad pacjentem i sprawnie pobierać płatności.

Czynniki wewnętrzne i zewnętrzne

Na uzyskiwanie przychodów wpływają także różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Chociaż można kontrolować czynniki wewnętrzne, takie jak liczba pacjentów i opłaty za usługi, zarządzanie czynnikami zewnętrznymi, takimi jak rozpatrywanie roszczeń ubezpieczeniowych, może być trudne.

Najlepsze praktyki zarządzania cyklem przychodów

Rejestracja

Na tym etapie personel powinien zweryfikować ubezpieczenie pacjenta i inne uprawnienia do świadczeń. Istotne jest również omówienie metody płatności i uzyskanie zgody na konkretne procedury.